別記様式第5号(第8条関係)
実 績 報 告 書
平成 年 月 日 野木町長 様
補助対象者 住所
氏名 ○
電話
年 月 日付け第 号により補助金交付決定通知を受けた浄化槽設置事業が完了し
たので、野木町浄化槽設置費補助金交付要綱第8条の規定により下記のとおり報告します。
記
1 補助金交付決定額 金 円
2 事業完了年月日 平成 年 月 日
備考 添付書類 (1) 浄化槽使用開始報告書の写し (2) 浄化槽工事完了報告書の写し
(3) 浄化槽保守点検業者との維持管理に関する委託契約書の写し (4) 法定検査依頼書の写し(法第11条関係)